は必ずご入力ください




ご協力頂ける項目にチェックのうえ、下記の必要事項にご記入お願いいたします。

★ 支援会員とは、年間・月間のご支援寄付により、継続的に会の活動を支えて下さる方です。

Q 1.

支援会員入会のお立場 (個人会員あるいは企業・団体の別) ※

個人支援会員   企業・団体支援会員  

Q 2.

ご支援金額及び期間  ※

★ 年間支援金額 及び 期間 あるいは 月間支援金額 及び 期間をご記入ください。

(例: 年間支援金額 36,000円 期間:1年間
    
    月間支援金額  3,000円 期間:6ヶ月間 )

Q 3.

ご支援金額のお振込み回数 (一括・分割の別)  ※

★ 上記2でご記入頂いたご支援金額のご送金・お振込み回数をご記入ください。

(例: 一括振込み   あるいは 6 回振込み 等)

Q 4.

郵便振替用紙希望  ※

希望します   希望しません(銀行振込をします)  

Q 5.

お名前・企業団体名  ※

Q 6.

フリガナ  ※

Q 7.

所属

Q 8.

郵便番号

Q 9.

住所1 (都道府県)

Q 10.

住所2 (区市町村)

Q 11.

住所3 (番地、建物名)

Q 12.

形態

自宅   勤務先  

Q 13.

電話番号

Q 14.

メールアドレス  ※

Q 15.

「エルソルシンノンブレ・名のない太陽のように」 からのお知らせを希望しますか  ※

希望します   希望しません  

Q 16.

今後の広告物やウエブサイト等への氏名・企業名・団体名の記載を希望されますか

希望します   希望しません  

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